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Source text - Spanish DISCUSIÓN.
La realización de ureterocistoneostomía laparoscópica está ampliamente difundida para el tratamiento del reflujo vésico-ureteral (A). En niños sehan descrito la utilización laparoscópica de reimplantaciones transvesicales tipo Cohen o trigonoplastias Gil-Vernet (69 en A, 76 en A), aunque por su facilidad de ejecución la técnica más comúnmente utilizada es la reimplantación extravesical no desmembrada tipo Lich-Gregoire(82 y 85 en A). En el caso de las estenosis de uréter (bien tumorales o bien iatrogénicas) las técnicas utilizadas deben ser desmembradas, con o sin realización de ureterectomía distal simultánea. Esto obliga a realizar una mayor movilización del uréter y de la vejiga.
La experiencia laparoscópica en reimplantaciones ureterales por estenosis de uréter es corta (B-H), existiendo muy pocas series que comparen la cirugía abierta con la laparoscópica (B,C). Rassweiler (C) presenta una comparación entre 10 reimplantaciones y 10 abiertas en las que utilizan la misma técnica (vesicopsoas hitch con o sin flap de Boari). Simmoms(B), en su serie compara 12 procedimientos laparoscopicos con 34 abiertos; en el abordaje laparoscópico realizan un 42% de anastomosis urétero-ureterales directas y bsólo un 9% en el abordaje abierto. Aunque los autores no explican esta diferencia es probable que la menor necesidad de movilización ureteral en el acceso laparoscópico puede disminuir la isquemia ureteral y permitir la realización de esta técnica que en general no se suele realizar en el abordaje abierto de las estenosis de uréter pelviano. En nuestra serie sólo el caso de ligadura posthisterectomía hubiese sido candidata, al tratarse de una estenosis corta, pero preferimos reproducir la técnica que realizamos en la cirugía abierta.
Uno de los principios básicos de la ureterocistoneostomía es conseguir una anastomosis libre de tensión. Para ello debemos realizar una adecuada movilización ureteral preservando la grasa periureteral con el fin de evitar la isquemia, así como una adecuada movilización vesical. La laparoscopia nos permite una liberación sencilla de la vejiga, tanto del espacio de Retzius como de los laterales vesicales. En algunos casos para alcanzar una mayor movilización vesical fue necesario seccionar la arteria vesical superior contralateral, lo que nos permitió salvar estenosis de hasta 6-7cm sin necesidad de recurrir a un flap de Boari. La realización de una apertura vesical longitudinal, como en el caso de la reimplantación intra-extravesical permite ganar 2 ó 3 cm adicionales de liberación. La técnica intra-extravesical resultó mucho más compleja que la extravesical pura, por lo que no la consideramos una técnica de elección y sólo nos parece un buen recurso en estenosis muy largas o que afecten al uréter lumbar bajo. Otras series prefieren utilizar el flap de Boari laparoscópico de forma rutinaria (E,H), pero por las descripciones técnicas que aportan los autores se trata de una técnica aún más compleja que la reimplantación intra-extravesical y que debe reservarse para estenosis insalvables por las otras técnicas.
Translation - English DISCUSSION
Laparoscopic ureterocystoneostomies are widely performed to treat vesicoureteral reflux (A). The laparoscopic use of Cohen-type transvesical reimplantations or Gil-Vernet trigonoplasties in children (69 in A, 76 in A) has been described, although due to its ease of performance, the most commonly used technique is the Lich-Gregoire type extravesical nondismembered reimplantation (82 and 85 in A). In the case of ureteral stenosis (either tumoural or iatrogenic), the techniques used must be dismembered, with or without the simultaneous performance of a distal ureterectomy. This makes it necessary to move the ureter and the bladder more.
There is little experience with ureteral reimplantations due to ureteral stricture (B-H) and very few series compare open surgery to laparoscopic surgery (B, C). Rassweiler (C) compares ten reimplantations and 10 open surgeries in which the same technique is used (vesicopsoas hitch with or without Boari flap). In their series, Simmons (B) compares 12 laparoscopic procedures with 34 open surgeries; in the laparoscopic approach, they perform 42% of direct uretero-ureteral anastomoses and only 9% in the open surgery approach. Although the authors do not explain this difference, it is probable that the lesser need for ureteral movement in laparoscopic access may decrease ureteral ischemia and allow performing this technique, which in general does not tend to be used in the open surgery approach of pelvic ureteral stenosis. In our series, only the case of post-hysterectomy ligation would have been suitable, given that the stricture was short, however we preferred to repeat the technique we applied in open surgery.
One of the fundamental principles of a ureterocystoneostomy is to achieve tension-free anastomosis. To this end, we had to appropriately move the ureter, preserving the periureteral fat for the purpose of preventing ischemia, and also appropriately move the bladder. A laparoscopy allowed us to easily release the bladder, both from the Retzius space and from the sides of the bladder. In some cases, in order to achieve greater bladder movement, it was necessary to section the contralateral superior vesical artery, which allowed us to relieve stenosis up to 6-7 cm, without the need to resort to a Boari flap. The performance of a longitudinal bladder opening, as in the case of intra-extravesical reimplantation, allowed gaining 2 or 3 additional centimetres of release. The intra-extravesical technique was far more complex that the purely extravesical technique, for which reason we did not consider it to be a technique of choice and it only seemed a good option in very long strictures or in those that affect the lower lumbar ureter. Other series prefer to routinely use the laparoscopic Boari flap (E, H), however, given the technical descriptions that the authors provide, it is an even more complex technique than intra-extravesical reimplantation and must only be used in cases of stenosis that cannot be cured using other techniques.
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